Programa para administrar o sangue do paciente Esses programas permitem a promoção de práticas de alto valor reduzindo as transfusões desnecessárias

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Programa para administrar o sangue do paciente

Esses programas permitem a promoção de práticas de alto valor reduzindo as transfusões desnecessárias

20 de novembro  2017

Embora a transfusão de sangue seja um tratamento que salve a vida de alguns pacientes, em hospitais nos Estados Unidos. Ele ocupa o quinto lugar na lista dos procedimentos intra-hospitalares mais utilizados. As transfusões causam um grande custo, derivado tanto do valor do sangue transfundido como dos efeitos adversos infecciosos e não infecciosos que ele gera. A fim de reduzir riscos e custos, 5 tipos especiais de transfusões são atualmente destacados.

As atuais diretrizes de transfusão de sangue desenvolvidas pela Associação Americana de Bancos de Sangue (AABB) recomendam uma estratégia de transfusão restritiva , com limites de hemoglobina (Hb) <7 g / dl para pacientes hospitalizados estáveis e <8 g / dl para pacientes com doenças cardiovasculares conviventes e pacientes submetidos à cirurgia cardíaca ou ortopédica.

Esses limiares de Hb foram avaliados por ensaios clínicos randomizados em muitos contextos, incluindo pacientes criticamente doentes hospitalizados em unidades de terapia intensiva para adultos e crianças, pessoas com sangramento gastrointestinal, choque séptico, pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, lesão cerebral traumática e, Cirurgia ortopedica com alto risco de complicações cardiovasculares.

Através das várias imagens clínicas, essas estratégias de transfusão restritivas mostraram consistentemente que proporcionam resultados iguais ou melhores em comparação com a estratégia de transfusão liberal (limiar de Hb <9-10 g / dl). Apesar de recomendações bem estabelecidas com base em evidências, variações significativas continuam a existir na prática clínica. As tentativas de reduzir o uso excessivo de transfusões foram bem-sucedidas.

► Recomendações baseadas em evidências

As recomendações atuais da AABB para transfusão de sangue baseiam-se na revisão de estudos controlados randomizados publicados entre 1950 e 2016, que avaliaram os limiares de Hb para orientar sua indicação. Esta revisão abrange 31 estudos, com um total de 12.587 participantes; Esses testes compararam a estratégia restritiva (limiar de Hb <7-8 g / dL) versus a estratégia liberal (limiar de Hb <9-10 g / dL) para indicação de transfusão.

Esclarece-se que 7 dos 8 maiores e mais citados ensaios foram publicados na última década e 4 destes, nos últimos 4 anos. As 3 recomendações a seguir resumem a prática de transfusão de sangue com base em evidências, o que levou ao guia para a prática clínica do AABB e os objetivos da Escolha Sábio.

CHICKISSING WISELY

Por que transfundir 2 unidades se puder transfundir 1?

Uma única unidade de sangue para pacientes hospitalizados sem hemorragia

 
⇒   Primeira recomendação

A transfusão de sangue não é indicada para pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis com um nível de Hb ≥7 g / dL. Esta população inclui pacientes criticamente doentes.

⇒   Segunda recomendação

A transfusão de sangue não é indicada para pacientes submetidos a cirurgia ortopédica ou cardíaca, ou com doença cardiovascular subjacente e um nível de Hb ≥8 g / dl.

⇒   Terceira recomendação

O cuidado padrão inclui a reavaliação após cada unidade de sangue transfundido em pacientes hemodinamicamente estáveis sem sangramento ativo.

►  Evidência

Unidades de sangue que foram desnecessariamente transfundidas simplesmente adicionam riscos e custos, sem fornecer benefícios

Vinte e tres dos 31 ensaios controlados randomizados que compararam transfusão liberal versus restrição em pacientes internados hemodinamicamente estáveis tiveram a mortalidade de 30 dias como parâmetro primário. Esses testes mostraram que não houve diferença nos resultados, com mais 3 mortes por 1.000 pacientes no grupo de transfusão restritiva.

Por outro lado, o resultado do uso de limiares de transfusão restritivos não foi inferior em relação a vários resultados secundários, incluindo infarto do miocárdio, eventos cerebrovasculares, tromboembolismo venoso e pneumonia. Não houve evidência que sugerisse que estratégias de transfusão restritivas causassem danos aos pacientes.

Como a maioria dos estudos de pacientes cirúrgicos e pacientes com doenças cardiovasculares usou um limiar de transfusão de 8 g / dl, não há evidências derivadas da comparação entre limiares de transfusão 7 g / dl vs. 8g / dl, então esta área continua sendo um tópico para pesquisa futura.

Dado que a maioria dos ensaios mostrou uma falta de benefícios e alguns mostraram algum dano com o uso de estratégias de transfusão liberais, considera-se que as unidades de sangue que foram desnecessariamente transfundidas simplesmente adicionam riscos e custos, sem contribuir benefícios

Não há evidências suficientes para fazer recomendações sobre limiares de transfusão de sangue em pacientes com síndrome coronariana, trombocitopenia grave e anemia dependente de transfusão crônica, incluindo anemia falciforme e outras hemoglobinopatias. Portanto, as recomendações acima não se aplicam a pacientes com estas doenças.

Nem há evidências suficientes para apoiar claramente os limiares de transfusão de plasma para o tratamento da coagulopatia, nem para as plaquetas, fora do cenário de quimioterapia oncológica. Os Programas de Gerenciamento de Sangue devem garantir que os limiares de transfusão recomendados sejam estabelecidos, com base nos valores laboratoriais desses componentes sanguíneos.

►  Segurança e qualidade: programas de gestão de

O uso de transfusão baseada em evidências reduz riscos e custos, melhorando os resultados, o que aumenta o valor dos cuidados prestados. Os ensaios controlados randomizados que avaliaram a estratégia de transfusão restritiva mostraram uma redução bem-sucedida de 40-65% das unidades de sangue transfundidas.

O resultado das tentativas feitas para melhorar a administração de sangue nos EUA. UU Foi uma redução de custo anual na aquisição de sangue que representa um retorno de 400% do investimento para financiar o apoio ao Programa de Gestão Multi-institucional para todo o sistema de saúde. Estes resultados foram alcançados de forma incremental ao longo de um período de 4 anos.

►  Implementação de um esquema para um Programa de Manejo de Sangue do Paciente

Dada a abundante evidência que apóia a prática de transfusão de sangue com um limiar restritivo, a aliança acadêmica da High Value Practice reconhece a importância de promover a transfusão baseada em evidências para o cuidado e a segurança do paciente.

As melhorias generalizadas na prática de transfusão podem reduzir substancialmente os custos de cuidados de saúde e aumentar a disponibilidade de sangue para pacientes com sangramento com risco de vida, ao mesmo tempo em que melhoram os resultados para os pacientes que se beneficiam de uma prática tão restritiva. .

Os autores recomendam usar um esboço passo a passo para implementar com sucesso um Programa de Gerenciamento de Sangue do Paciente, de acordo com padrões apoiados pelo AABB e pela Comissão Conjunta, 2 sociedades recentemente reunidas para oferecer certificação hospitalar para a aplicação desses Programas.

Etapas para implementar um Programa para a Gestão do Sangue do Paciente

1. Obter apoio das autoridades do sistema de saúde

2. Montar uma equipe multidisciplinar de clínicos e partes interessadas

3. Educação (com ênfase no endosso de transfusão restritiva de ensaios clínicos randomizados)

4. Harmonizar as diretrizes de transfusão para o hospital ou sistema de saúde

5. Apoio à decisão clínica de ampliar uma ordem clínica computadorizada (com os melhores conselhos práticos)

6. Aquisição de dados e análises

7. Criar painéis para o cumprimento das diretrizes

8. Auditorias de conformidade das diretrizes para transfusão com comentários (relatórios) aos médicos

9. Métodos para melhorar o uso de sangue

• Limites de transfusão com base em evidências

• "Por que dar 2 quando eu posso dar 1?" Escolhendo Sábios campanha para transfusão de sangue

• Manejo da anemia antes da cirurgia eletiva (por exemplo, ferro oral ou intravenoso, eritropoietina)

• Antifibrinolíticos para reduzir a perda de sangue (por exemplo, ácidos aminocaproicos ou tranexâmicos)

• Transfusão intraoperatória autóloga (recuperação de células)

• Gerenciamento anestésico (por exemplo, hemodiluição autônoma normovolêmica, hipotensão controlada e normotermia)

• Métodos cirúrgicos (por exemplo, métodos modernos de cauterização, selantes hemostáticos e tópicos)

• Reduza a perda de sangue por flebotomia (p. Ex., Use microtainer e reduza testes laboratoriais desnecessários)

• Testes no ponto de cuidados (por exemplo, tromboelastografia)

 
⇒ Etapa 1 : Organização e suporte . 
Organize um grupo de trabalho para implementar esta iniciativa, com uma abordagem multidisciplinar que representa especialmente os departamentos de medicina, pediatria, medicamentos para transfusão (banco de sangue), vários serviços cirúrgicos com alto uso de produtos sanguíneos, anestesiologia, representantes de enfermagem em cuidados intensivos , farmácia, qualidade e segurança e tecnologia da informação (análise de dados).

A participação dessas partes interessadas na criação de diretrizes e protocolos específicos para o hospital e o apoio das decisões deve responder a um programa educacional também recomendado. A instituição fornecerá fundos para apoiar a principal equipe de coordenação, de modo a não desperdiçar qualquer esforço.

Esse financiamento seria compensado pela poupança em custos de aquisição de sangue, já que o reembolso é escasso ou nulo. Se a instituição possui um instituto dedicado à segurança e qualidade do paciente, é uma boa maneira de patrocinar os esforços e justificar os recursos atribuídos.
 

⇒  Passo 2: Recomendações para transfusão
As recomendações aceitas são importantes e podem ser redigidas e adotadas como uma política hospitalar oficial. Eles geralmente incluem limiares para glóbulos vermelhos, plasma ou plaquetas com base em dados laboratoriais, juntamente com os motivos para ordenar transfusões fora dos padrões típicos.

Ao fazer as indicações, esses motivos podem ser usados para evitar os alertas que recomendam as melhores práticas, de acordo com os algoritmos de suporte à decisão (descritos abaixo). A evidência de indicação de plaquetas fora do campo de oncologia é fraca.

Aproveitando o registro médico eletrônico para promover a Prática de Transfusão Baseada em Evidências

FIGURA 2

A , quando uma ordem de sangue é colocada (RBC) e o valor de Hb anterior é ≥7 g / dL ou se a Hb não foi medida nas últimas 24 horas, um alerta de boas práticas parece interromper o processo. Depois de reconhecer este aviso, o médico pode cancelar o pedido ou proceder, escolhendo um motivo para cancelar o alerta e para transfundir o sangue. Esses motivos são retirados das diretrizes de transfusão do sistema de saúde.

B , proporção de ordens de unidades de sangue individuais e duplas em um relatório mensal típico para um serviço cirúrgico clínico que mostra as taxas de conformidade dos médicos em relação à transfusão em relação aos seus pares. O comprimento da barra representa o número de unidades de transfusão ordenadas durante o mês.

C , proporção de ordens de sangue com um nível anterior de Hb <7; 7-7,9 e ≥ 8 g / dl em um nível de relatório mensal para um serviço clínico (Departamento de Cirurgia) que mostra as taxas de conformidade das diretrizes de transfusão para os médicos individuais em comparação com os seus pares.

 ⇒   Passo 3: Apoio à educação e à tomada de decisão clínica.

O apoio à decisão HME e à educação específica são dois componentes essenciais, que funcionam de forma sinérgica. O apoio das decisões clínicas tem múltiplos propósitos: obriga o médico prescritivo a pensar sobre a necessidade médica da transfusão e fornece um raciocínio para a decisão; Isso, por sua vez, fornece um lembrete em tempo real de indícios baseados em evidências para transfusão de sangue.

Se disponível, a incorporação do suporte à decisão para transfusão dentro da história médica eletrônica (HME), a ordem se torna mais efetiva. Idealmente, o surgimento de um alerta disruptivo (recomendação de melhores práticas) derivado do valor de laboratório mais recente (por exemplo, Hb 7g / dl) é mais efetivo.

Esses alertas podem incluir as diretrizes de transfusão da instituição, com ou sem hiperlink para os ensaios clínicos aleatórios publicados que suportam a mensagem de aviso, o que lhe dá mais credibilidade. Existem razões aceitas para ignorar a mensagem de aviso e prosseguir com a transfusão (por exemplo, hemorragia activa ou anemia sintomática).

O conjunto de ordens eletrônicas pode ser projetado para encorajar transfusões de uma única unidade, a menos que a transfusão seja ordenada como parte de um protocolo de transfusão de massa. Em pacientes hemodinamicamente estáveis sem sangramento, o AABB escolhe uma única unidade de sangue para ser transfundida. de uma reavaliação antes de indicar mais transfusões adicionais.

A educação é mais eficaz quando você pode conversar com um médico especialista ou um chefe dentro de cada departamento

O papel do ensino direcionado é educar aqueles que não conhecem as diretrizes e os ensaios randomizados e controlados que apoiam a estratégia de transfusão restritiva, para favorecer o cumprimento das diretrizes. A educação é mais eficaz quando você pode discutir com um médico especialista ou um chefe dentro de cada departamento, que pode analisar o material que será apresentado antecipadamente para garantir a existência de estudos apropriados e o respeito pelas diretrizes dentro de sua especialidade.

A educação pode ter lugar em um grande fórum, como as rodadas gerais ou outras configurações de liderança do departamento, e deve incluir a equipe médica, bolsistas e pessoal de saúde (por exemplo, profissionais de enfermagem e assistentes médicos). O tutorial on-line também pode ser efetivo, o que pode incluir um teste obrigatório com uma nota de aprovação que pode ser rastreada e documentada.

⇒  Passo 4 : Painéis de dados, auditorias e relatórios.

A gestão dos programas baseia-se na grande recolha de dados do HME, que exige um grande esforço da equipa de análise de dados. Idealmente, esses dados podem ser obtidos através de um painel de controle interativo fácil de usar com a capacidade de exibir dados específicos para o serviço clínico e o nível clínico individual. A comparação das taxas de conformidade entre pares é um método ineficaz para incentivar a melhoria da qualidade e reduzir a transfusão inadequada.

relatórios mensais podem incluir a proporção de ordens de sangue que incluem mais de uma unidade, e a proporção foi encomendado com um nível anterior de Hb <7, 7-7,9 e> 8 g / dl, em um display gráfico Barras de verde, amarelo e vermelho. Cada serviço clínico deve selecionar um especialista ou líder para receber e revisar um relatório mensal de pedidos de transfusão de pacientes internados.

O relatório a ser distribuído deve incluir todos os internados que receberam transfusões de sangue nesse mês, níveis de Hb antes de cada transfusão e a indicação que levou à transfusão. O relatório deve incluir as informações fornecidas pelo serviço para todo o hospital, de tal forma que cada serviço possa monitorar seu desempenho. Por outro lado, os serviços podem ser comparados entre si.

O gerente é responsável por fornecer feedback aos colegas. Da mesma forma, o relatório deve ter a liderança do hospital, que também terá a oportunidade de discutir os resultados com os responsáveis pelo serviço e observar as taxas de conformidade das diretrizes de transfusão.

⇒  Passo 5 : outros métodos de preservação do sangue.

Para reduzir a perda de sangue e satisfazer os requisitos de transfusão, outros métodos podem ser usados. O diagnóstico e tratamento da anemia antes da cirurgia é uma estratégia efetiva de gerenciamento de sangue. O ferro oral ou intravenoso, por exemplo, tem uma boa relação custo-benefício para pacientes com deficiência de ferro, enquanto que a eritropoietina pode ser usada em casos selecionados.

Os medicamentos antifibrinolíticos como o ácido tranexâmico podem reduzir os requisitos de perda de sangue e transfusão para cirurgia ortopédica e / ou cardíaca em quase 30%. O salvamento com sangue autólogo é útil para coletar e reinfusar o sangue derramado durante a cirurgia e é uma estratégia para preservar o sangue em cirurgias cardíacas, grandes vasos e ortopedistas e também em procedimentos cirúrgicos da coluna vertebral. Este método é preferido para a doação de sangue autólogo, uma vez que os pacientes não são anêmicos antes da cirurgia e o sangue não é armazenado (de menor qualidade).

Os métodos de conservação do sangue, incluindo o manejo anestésico, são hemodiluição normovolêmica aguda, manutenção da normotermia e controle da hipotensão. Para reduzir a perda de sangue, os cirurgiões podem usar novos métodos de eletrocautação, bem como hemostáticos e selantes tópicos.

Uma vez que a perda de sangue da flebotomia pode ser importante, especialmente em unidades de terapia intensiva, são utilizados tubos de flebotomia menores e os testes laboratoriais são realizados com menos frequência; Estes dois métodos são considerados eficazes para o gerenciamento de sangue.

Análises de ponto de atendimento ou qualquer teste de laboratório com um tempo de resposta rápido podem reduzir o uso de sangue, pois o médico não espera e pergunta se o paciente precisa de uma transfusão.

► Conclusões

Embora as transfusões possam ser um tratamento salva-vidas para pacientes com sangramento grave ou anemia, transfusões desnecessárias expõem-se a riscos e custos sem oferecer benefícios adicionais.

Dado que, na última década, a maioria das evidências apoia uma estratégia de transfusão restritiva, os Programas de Gerenciamento de Sangue do Paciente ganharam popularidade recentemente. Uma pesquisa atual da AABB informou que 38% dos hospitais possuíam um Programa formal de Gerenciamento de Sangue do Paciente, um espaço designado para esta área, a fim de promover a segurança do paciente e os cuidados de saúde, e assim por diante. reduzir transfusões desnecessárias.

Se as diretrizes de transfusão basearem sua indicação principalmente em valores bioquímicos, como o limiar Hb, é importante ter em mente que as recomendações não se destinam a ser um padrão absoluto e não podem ser aplicadas a todas as situações. Os critérios clínicos devem ser usados, pois, dizem os autores, "reconhecemos que são clínicos que tratam pacientes e não valores laboratoriais".

Para transfusão de sangue, fatores como sangramento ativo, depleção de volume intravascular (por exemplo, taquicardia ou hipotensão), sinais de isquemia de órgãos brancos (por exemplo, angina de peito) ou anemia sintomática (p. Ex. dispnéia). Os autores afirmam que, levando em consideração esses conceitos, em cada centro médico dos EUA. UU A adesão às diretrizes de transfusão deve ser uma prioridade institucional.

O uso de informações e a implementação do plano descrito acima aponta para o cumprimento generalizado das diretrizes, resultando em maior qualidade e redução de custos para pacientes, pagadores e centros médicos, a favor do fornecimento de sangue aos pacientes que realmente precisam de transfusões. Ao aumentar a qualidade e reduzir os custos, o Programa de Gerenciamento de Sangue do Paciente atinge os objetivos estabelecidos pela High Quality Practice Academic Alliance.

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